À propos de vous

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    N°de Sécurité Sociale *
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    De quelle Caisse dépendez-vous ? *
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    Quel est le nom et l’adresse de votre dentiste ? M ou Mme *
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    Motif de la consultation :*
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    La grossesse de votre maman présentait-elle une difficulté particulière ?
    Si oui, laquelle :
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    Y-a-t-il eu une extraction instrumentale ? (Forceps, ventouse, spatules, césarienne)
    Enfant, aviez-vous été transféré en pédiatrie ?
    Si oui, laquelle :
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    Enfant, aviez-vous eu un traumatisme / chute important (e) ?
    Si oui, laquelle :
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    À quel âge ?
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    Enfant, étiez-vous hospitalisé ?
    Si oui, laquelle :
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    Enfant, aviez-vous eu des fractures ?
    Si oui, laquelle :
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    Enfant, aviez-vous fait des entorses ?
    Si oui, laquelle :
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    Combien ?
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    Enfant, étiez-vous atteint d’une maladie longue ?
    Si oui, laquelle :
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    À quel âge ?
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    Enfant, étiez-vous atteint d’une affection chronique ? (Asthme, bronchites asthmatiformes, maux de tête fréquents,otites, etc.)
    Si oui, laquelle :
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    À quel âge ?
    Ce champs est obligatoire
    Enfant preniez-vous des médicaments ?
    Si oui, laquelle :
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    Depuis quel âge ?
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    Enfant, aviez-vous marché à 4 pattes correctement avant l’acquisition de la station debout ?
    À quel âge avez-vous marché ?
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    Enfant aviez-vous fait des otites fréquentes ?
    Si oui:
    Ronfliez-vous?
    Enfant, aviez-vous été suivi par un(e) orthophoniste ?
    Si oui, laquelle :
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    Aviez-vous présenté une attitude scoliotique enfant ou adulte ?
    Si oui, laquelle :
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    Portiez-vous des semelles dans l’enfance ?
    À l’âge adulte ?:
    Souffriez-vous du dos ?
    Où ?
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    Depuis quand ?
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    De quand date votre dernière visite chez le dentiste ?
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    Êtes-vous satisfait(e) de l’esthétique de vos dents ?
    Avez-vous en bouche des sensations :
    D’électricité ?
    De sécheresse ?
    De brûlures ?
    Quel côté touche avant l’autre ?
    Un contact vous gêne-t-il ?
    De quel côté mastiquez-vous ?
    La mastication vous fatigue-t-elle ?
    Est-elle douloureuse ?
    L’ouverture de la bouche est-elle douloureuse ?
    Ressentez-vous une limitation d’ouverture ?
    La mâchoire reste-t-elle bloquée ?
    Si oui :
    Avez-vous
    Des bourdonnements d’oreille ?
    Si oui :
    Une baisse d’acuité auditive ?
    Si oui :
    La sensation d’oreille bouchée ?
    Si oui :
    Êtes-vous dyslexique ?
    Vous rongez-vous les ongles ?
    Vous mordez-vous la joue ?
    Grincez-vous des dents ?
    Depuis quand ?
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    Avez-vous des claquements à l’ouverture de la bouche ?
    Au début ?
    En fin ?
    À la fermeture ?
    Quelle est la qualité de votre sommeil ?
    Avez-vous eu des torticolis ?
    Si oui :
    Avez-vous la sensation de tenir droit ?
    Souffrez-vous de migraines ou de maux de tête ?
    A quel(s) endroit(s) ?
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    Avez-vous des raideurs dans la nuque ?
    Avez-vous des difficultés à tourner la tête :
    À droite ?
    À gauche?
    Avez-vous des difficultés à incliner la tête :
    En avant ?
    En arrière ?
    Avez-vous des douleurs chroniques :
    Cervicales
    Dorsales
    Lombaires
    Avez-vous des vertiges ?
    Avez-vous des blessures à la tête ?
    Avez-vous eu un coup du lapin ?
    Quand ?
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    Avez-vous eu des fractures ?
    Quand ?
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    Avez-vous des problèmes :
    D’acoustique ?
    De goût ?
    D’odorat ?
    De vue ?
    Portez-vous des semelles orthopédiques ?
    Pour quelles raisons ?
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    Ressentez-vous des picotements :
    Dans les doigts ?
    Dans les mains ?
    Dans les bras ?
    Dans les pieds ?
    Dans les jambes ?
    Dans les cuisses ?
    Vos articulations sont-elles :
    Enflées ?
    Douloureuses ?
    Avez-vous des points douloureux sur le corps ?
    Où se localisent-ils ?
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    Pratiquez-vous régulièrement un sport ?
    Lequel ?
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    Vous sentez-vous stressé en permanence ?
    Si oui, pourquoi ?
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    Suivez-vous une psychothérapie ?
    À quelle période l’avez-vous suivie et pourquoi ?
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    Quel est votre poids ?
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    Quel est votre taille ?
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    Avez-vous récemment :
    Maigri ?
    Grossi ?
    Fumez-vous ?
    Si oui, quelle est votre consommation quotidienne de tabac ?
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    Consommez-vous actuellement de la drogue ?
    En consommiez-vous par le passé?
    Prenez-vous actuellement des médicaments ?
    Lesquels ?
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    Depuis quand ?
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    Faites-vous régulièrement un check-up médical ?
    Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?
    Avez-vous subi des anesthésies :
    Générales récentes ?
    Locales récentes ?
    Avez-vouseu des vaccins ?
    Lesquels ?
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    Quand ?
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    Autres remarques que vous jugez utiles :
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