À propos de votre enfant
Code postal *
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Téléphone *
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Quel est le nom et l’adresse de votre dentiste *
Qui vous a adressé au cabinet? :*
La grossesse présentait-elle une difficulté particulière ?
Si oui, laquelle :
L’accouchement a-t-il présenté une difficulté particulière ?
Y a-t-il eu une extraction instrumentale ? (Forceps, ventouse, spatules, césarienne)
L’enfant a-t-il été transfere en pédiatrie ?
Si oui, pourquoi ?
L’enfant présentait-il une suspicion de pathologie quelconque ? (ex. luxation des hanches)
Si oui, laquelle ?
L’enfant a-t-il été allaité au sein ?
Jusqu’à quel âge ?
L’enfant a-t-il été nourri au biberon ?
Jusqu’à quel âge ?
L’enfant a-t-il sucé son pouce ?
Si oui, a-t-il arrêté ?
Si oui, à quel âge ?
L’enfant a-t-il eu une tétine ?
Si oui, a-t-il arrêté ?
Si oui, à quel âge ?
L’enfant a-t-il marché à 4 pattes correctement avant l’acquisition de la station debout ?
À quel âge l’enfant a-t-il marché ?
L’enfant porte-t-il des lunettes ?
Si oui, pourquoi ?
Si oui :
Parfois et quand ?
Enfant aviez-vous fait des otites fréquentes ?
Si oui:
L’enfant a-t-il fait des maladies respiratoires fréquentes ?
Si oui:
L’enfant entend-il bien ?
L’enfant ronfle-t-il pendant son sommeil ?
Est-ce que l'enfant grince des dents ? *
L’enfant était-il suivi par un(e) orthophoniste ou autre ?
Si oui, lequel / laquelle ?
L’enfant présente-t-il une forme de dyslexie ?
L’enfant se situe à un niveau scolaire :
L’enfant présente-t-il une attitude scoliotique ?
L’enfant porte-t-il des semelles ?
Quels sont les loisirs du patient ?
L’enfant a-t-il eu un traumatisme / chute important(e) ?
Si oui, laquelle :
À quel âge ?
L’enfant était-il hospitalisé ?
Si oui, pourquoi ?
À quel âge ?
L’enfant était-il atteint d’une maladie longue ou d’une affection chronique (asthme, bronchites asthmatiformes, maux de tête fréquents, otites, etc.)
Si oui, laquelle ?
À quel âge ?
L’enfant prend-il des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
L’enfant a-t-il subi des chocs émotionnels graves ?
À quel moment ?
Dans quel domaine ?
Affectif ?
Autre ?
Se sent-il encore sous le coup de ce choc ?
L’a-t-il surmonté par des techniques particulières ?
Lesquelles ?
L’enfant va-t-il fréquemment chez le dentiste ?
Est-ce que l’enfant fait beaucoup de caries ?
Le brossage dentaire est-il régulier ?
La malposition dentaire est-elle familiale ?
L’enfant a-t-il déjà suivi un traitement orthodontique ?
Si oui, quand ?