À propos de votre enfant

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    Nom et Prénom de l’assuré(e) *
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    Quel est le nom et l’adresse de votre dentiste *
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    La grossesse présentait-elle une difficulté particulière ?
    Si oui, laquelle :
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    L’accouchement a-t-il présenté une difficulté particulière ?
    Y a-t-il eu une extraction instrumentale ? (Forceps, ventouse, spatules, césarienne)
    L’enfant a-t-il été transfere en pédiatrie ?
    Si oui, pourquoi ?
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    L’enfant présentait-il une suspicion de pathologie quelconque ? (ex. luxation des hanches)
    Si oui, laquelle ?
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    L’enfant a-t-il été allaité au sein ?
    Jusqu’à quel âge ?
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    L’enfant a-t-il été nourri au biberon ?
    Jusqu’à quel âge ?
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    L’enfant a-t-il sucé son pouce ?
    Si oui, a-t-il arrêté ?
    Si oui, à quel âge ?
    Ce champs est obligatoire
    L’enfant a-t-il eu une tétine ?
    Si oui, a-t-il arrêté ?
    Si oui, à quel âge ?
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    L’enfant a-t-il marché à 4 pattes correctement avant l’acquisition de la station debout ?
    À quel âge l’enfant a-t-il marché ?
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    L’enfant porte-t-il des lunettes ?
    Si oui, pourquoi ?
    Ce champs est obligatoire
    Si oui :
    Parfois et quand ?
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    Enfant aviez-vous fait des otites fréquentes ?
    Si oui:
    L’enfant a-t-il fait des maladies respiratoires fréquentes ?
    Si oui:
    L’enfant entend-il bien ?
    L’enfant ronfle-t-il pendant son sommeil ?
    L’enfant était-il suivi par un(e) orthophoniste ou autre ?
    Si oui, lequel / laquelle ?
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    L’enfant présente-t-il une forme de dyslexie ?
    L’enfant se situe à un niveau scolaire :
    L’enfant présente-t-il une attitude scoliotique ?
    L’enfant porte-t-il des semelles ?
    Quels sont les loisirs du patient ?
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    L’enfant a-t-il eu un traumatisme / chute important(e) ?
    Si oui, laquelle :
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    À quel âge ?
    Ce champs est obligatoire
    L’enfant était-il hospitalisé ?
    Si oui, pourquoi ?
    Ce champs est obligatoire
    À quel âge ?
    Ce champs est obligatoire
    L’enfant était-il atteint d’une maladie longue ou d’une affection chronique (asthme, bronchites asthmatiformes, maux de tête fréquents, otites, etc.)
    Si oui, laquelle ?
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    À quel âge ?
    Ce champs est obligatoire
    L’enfant prend-il des médicaments ?
    Si oui, lesquels ?
    Ce champs est obligatoire
    L’enfant a-t-il subi des chocs émotionnels graves ?
    À quel moment ?
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    Dans quel domaine ?
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    Affectif ?
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    Autre ?
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    Se sent-il encore sous le coup de ce choc ?
    L’a-t-il surmonté par des techniques particulières ?
    Lesquelles ?
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    L’enfant va-t-il fréquemment chez le dentiste ?
    Est-ce que l’enfant fait beaucoup de caries ?
    Le brossage dentaire est-il régulier ?
    La malposition dentaire est-elle familiale ?
    L’enfant a-t-il déjà suivi un traitement orthodontique ?
    Si oui, quand ?
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